硼中子捕獲治療中心        

BNCT補助申請表連結(請按我)

請填寫申請人基本資料部分，並將醫療資訊部分交由主治醫師填寫並簽章。

填寫完成後，請將以下資料回傳給蔡小姐(E-mail：ningzhentsai@gapp.nthu.edu.tw )

1. 補助申請表
2. 經濟弱勢證明文件：例如清寒、低收入戶或中低收入戶證明。
3. 匯款資訊：請檢附校外人士匯款同意書，匯款帳戶影本；若補助款項的受款人非患者本人，請一併附上與患者關係及委託證明文件。

補助金額的實際發放將由本中心審核後決定，本中心保留補助與否的最終決定權。

另提醒您，依《社會救助法》第五條第一項第三款的規定，此補助款項是否納入家庭總收入，需由直轄市或縣（市）主管機關進行認定，請自行評估是否會影響到其他社會福利補助資格。

 如有任何問題請找03-5742828 蔡寧真小姐